Newsletter Salutaria 13

Numero 13
 

Salutaria è la newsletter mensile di Federsanità ANCI Veneto, si occupa di programmazione socio-sanitaria, sviluppo e integrazione dei servizi per la salute, innovazione in sanità. Ci trovate dentro il meglio delle notizie di sanità regionale (e non solo) dell'ultimo mese.

Per suggerire contenuti da inserire nel prossimo  numero della newsletter, scrivici a federsanitaanciveneto@gmail.com o a info@federsanitaveneto.it. Buona lettura!
 

EDITORIALE

DI UNIVERSALISMO “IMPERFETTO”, DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E QUELLA GIUSTA RIFORMA DELL’INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA

Parte 1
 

Qualche anno fa, la mappa del tram numero 3 che attraversa Torino cominciò a essere presentata ai congressi di epidemiologia. La linea in questione non avrebbe nulla di speciale in sé e per sé, non fosse altro per il fatto che, col suo tragitto di soli 45 minuti dalle villette ai piedi delle colline fino ai quartieri industriali della periferia, i residenti perdono cinque mesi di vita per ogni chilometro percorso. Da un capolinea all’altro si crolla infatti da un’aspettativa media di vita superiore agli 82 anni a una che non raggiunge i 78. I giornali l’hanno chiamato il “tram della disuguaglianza”, prenderlo è un po’ come salire su un “ascensore orizzontale” che varca uno dopo l’altro i diversi livelli della stratificazione sociale (Staglianò, 2016).

Sembrerebbe una peculiarità nostrana, e invece Paese che vai tram della disuguaglianza che trovi. A Londra, ad esempio, se si abita a Westminster si può sperare di accarezzare in media i 86 anni di età, ma spostandosi in metro verso Est si perde un anno di vita a ogni fermata (Thernborn, 2013). Negli Stati Uniti i valori medi tra centro e periferia sono invertiti, e tuttavia la sostanza non cambia: prendendo la metropolitana nei quartieri centrali ma più poveri di Washington, l’aspettativa di vita aumenta di circa un anno e mezzo per ogni miglio percorso verso le aree esterne, dove si concentrano le famiglie benestanti. Uno scarto così lapalissiano nell’aspettativa di vita dipende da quelli che gli epidemiologi chiamano ormai da tempo “determinanti sociali della salute”, vale a dire uno spettro di concause molto diverse tra loro – dal reddito al livello di istruzione – che tutte assieme influenzano però il nostro stato di salute più di ogni altra variabile.

Con una serie di studi condotti nell’ambito del progetto europeo Lifepath si dimostra da anni che, per predire l’aspettativa di vita di una persona, fattori di rischio “classici” come ipertensione arteriosa, obesità e abuso di alcol pesano significativamente meno della posizione professionale. Si stima addirittura che l'assistenza sanitaria conti solo il 10-20% nella variabilità della salute delle popolazioni (Hood et al., 2016): il resto può essere attribuito a vario titolo ai determinanti sociali, appunto, a partire dal reddito dei singoli individui – una legge ferrea dell’epidemiologia è che maggiori sono le disuguaglianze economiche in una certa popolazione, maggiori saranno anche le disparità in termini di esiti di salute.

Come ha scritto Roberta Villa, medico e giornalista scientifica, può sembrare ovvio che i più ricchi stiano meglio dei più poveri, che possano permettersi una maggiore spesa sanitaria e vivano perciò più a lungo, ma i dati epidemiologici sulla relazione tra zona di residenza e sopravvivenza sono così ubiqui, progressivi e spalmati su tutta la popolazione da far pensare che si tratti di un fenomeno più complesso e universale, qualcosa che in fondo ci riguarda tutti. Anche lì dove le cure essenziali sono garantite a chiunque, infatti, le differenze di salute persistono, e seguono un gradiente continuo che non dipende solo dal reddito, ma anche dall’istruzione e più in generale dalla posizione che si occupa in società (Villa, 2017).

Michael Marmot, professore di epidemiologia e salute pubblica all’University College di Londra e a lungo presidente della commissione sui determinanti sociali dell’OMS, ha studiato per anni le disuguaglianze di salute a livello nazionale e internazionale, arrivando a coniare la fortunata espressione status syndrome per indicare la correlazione sistematica e onnipresente tra condizione sociale e aspettativa di vita (Marmot, 2017). Secondo Marmot, da una posizione sociale più elevata deriverebbe un maggiore senso di controllo sulla propria vita: un fattore protettivo chiave per fare scelte più salutari e mitigare l’effetto dello stress psicosociale dettato dalle proprie condizioni socioeconomiche.

Negli arcinoti Marmot Review redatti per l’OMS, l’epidemiologo di Londra ha calcolato ad esempio che se tutti gli ultratrentenni in Inghilterra avessero lo stesso basso livello di mortalità di quelli laureati, la mortalità totale prima dei 75 anni sarebbe dimezzata. In un altro celebre studio, Marmot ha mostrato come l’aspettativa di vita dei dipendenti del Ministero dell’Interno Britannico aumentasse al salire della posizione professionale. Spostandosi in altri Paesi d’Europa e del mondo il risultato è lo stesso: in Italia, ad esempio, a parità di età, chi si ferma alla maturità ha un rischio di morte del 16% maggiore rispetto a un laureato, chi ha solo la licenza media del 46%, chi quella elementare del 78%.

Nei Paesi più attrezzati dal punto di vista sanitario i determinanti socioeconomici sono il terzo fattore di rischio per la salute, dopo fumo e sedentarietà, che però a quei fattori sono intrinsecamente collegati. Chi è in condizioni di deprivazione socioeconomica – basso reddito, bassi livelli di istruzione, disagio abitativo, precarietà lavorativa – tende infatti non solo a fumare di più e a fare meno attività fisica, ma anche a fare maggiore uso di droghe e alcol, ad avere peggiori indici infiammatori e a manifestare una maggiore propensione ai disturbi mentali che, come la depressione, sono spesso connessi a tassi di mortalità più elevati. I determinanti sociali della salute si intrecciano così con gli stili di vita di ciascuno di noi: sono loro a stabilire quanto una persona si esponga coi propri comportamenti a malattie potenzialmente mortali tra i quali ictus, infarti e tumori.

Per capire come i determinanti sociali influiscano sulla salute degli individui senza inciampare in correlazioni spurie può essere utile distinguere tra “cause sociali remote” delle malattie e “cause sociali prossime”: le prime corrispondono ad esempio a reddito, livello di studio e posizione sociale; le seconde a stili di vita, qualità dell’ambiente in cui si abita, alimentazione e altri fattori di rischio più tradizionali. Le politiche di prevenzione dei sistemi sanitari tendono intercettare le cause prossime delle malattie, ma è sulle cause remote che bisognerebbe cominciare a concentrarsi. 

I servizi di cura, assistenza e prevenzione intervengono infatti quando i fattori di rischio hanno già cominciato a produrre i loro effetti nefasti sulla salute: sono indubbiamente importanti, ma non agiscono su quelle che Mormot chiama le “cause delle cause” delle malattie. Perché mai curare le persone, domanda sarcastico Mormot, per poi restituirle alle stesse condizioni che le hanno fatte ammalare? Trattare le cause prossime delle malattie senza intervenire su quelle remote rende i cittadini dipendenti dai servizi di un sistema sanitario pubblico chiamato a soddisfare bisogni di salute sempre più complessi e pressanti.

Quello italiano è uno dei sistemi sanitari che sembra reggere meglio la sfida delle disuguaglianze, ma i dati epidemiologici ci dicono che la salute non è equamente distribuita nemmeno nel nostro Paese: un risultato in palese contraddizione con i principi di universalità, uguaglianza ed equità su cui si basa l’SSN. Alcuni commentatori hanno parlato al riguardo di “universalismo imperfetto” (Spandonaro, 2015): ad avere le maggiori risorse materiali e culturali per accedere ai servizi di cura e prevenzione è chi ne avrebbe meno bisogno, che è un po’ come se un’emergenza scoppiasse in un luogo e i soccorsi venissero mandati da un’altra parte (Staglianò, 2016). Il sistema universalistico, progettato per ridurre le disparità di accesso alle cure, può paradossalmente finire per esacerbarle qualora non tenga in debita considerazione i determinanti sociali della salute.

Anche se riguarda i singoli individui, la salute disuguale danneggia tutti, come avesse un effetto a cascata: si stima per esempio che in Italia, se si cancellassero le maggiori disuguaglianze socioeconomiche, la riduzione del 25% delle morti tra gli uomini e del 10% tra le donne farebbe aumentare il Pil di circa il 10%. Si è calcolato anche che l'eliminazione delle disuguaglianze di salute associate al livello di istruzione porterebbe a una riduzione di circa il 30% della mortalità generale maschile e a quasi del 20% di quella femminile, con esiti enormi in termini di salute (Costa et al., 2015).

La pandemia di Covid-19 ha allargato ulteriormente il divario sociale nella mortalità, agendo da moltiplicatore delle disuguaglianze e aggravando alcune debolezze strutturali dei servizi sanitari. Ma come ha scritto Marmot la povertà materiale e culturale non è un destino, e le disuguaglianze di salute non sono mai inevitabili. Nascono nella società, ed è lì che si può intervenire per ridurle, a tutti i livelli: ospedali, servizi territoriali, amministrazioni locali, luoghi di lavoro, scuole, famiglie, singoli individui. Riconoscere il giusto ruolo dei determinanti sociali della salute ci impone quindi di ripensare i modelli di assistenza in funzione dell’integrazione sociosanitaria, il vero “anello mancante” che permetterebbe di coordinare gli sforzi e rendere davvero efficaci le politiche sanitarie.

Ma come può un principio così semplice ed essenziale come quello di integrazione sanitaria a mitigare l’impatto dei determinanti sociali della salute, ridurre le disuguaglianze e rendere meno “imperfetto” il nostro benemerito sistema sanitario nazionale? Continua nel prossimo numero di SALUTARIA.
 

DOMENICO SCIBETTA
Presidente di Federsanità ANCI Veneto

ALESSIO GIACOMETTI
Dottorando in Scienze Sociali
all'Università degli Studi di Padova

Fonti citate:

• Costa, G., Bassi, M. e Gensini, G. F. (a cura di). L' equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità. Milano: Franco Angeli, 2015;
• Dickman, S. L. et alii (2017). Inequality and the health-care system in the USA. The Lancet, Volume 389, Issue 10077, pp. 1431-144;
• Hood, C. M. et alii (2016). County health rankings: Relationships between determinant factors and health outcomes. American Journal of Preventive Medicine, 50(2), pp. 129-135;
• Marmot, M. (2016). La salute disuguale. La sfida di un mondo ingiusto. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore;
• Spandonaro, F. (2015). L’Universalismo diseguale (o imperfetto). 11° Rapporto Sanità – L’Universalismo diseguale;
• Staglianò. R. (2016). Il tram che fa perdere cinque mesi di vita al chilometro. La Repubblica, 6 giugno 2016;
• Stringhini, S. et alii. (2017). Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women. The Lancet, Volume 389, Issue 10075, pp. 1229-1237;
• Therborn, G. (2013). The killing fields of inequality. Cambridge: Polity Press;
• Villa, R. (2017). La salute disuguale. Il Tascabile, 26 luglio 2017.

NOTIZIE DI FAMIGLIA

Uno sguardo a Federsanità nazionale e alle altre Federazioni regionali

Dal 22 al 24 novembre la XXXIX assemblea annuale ANCI. Il Presidente di ANCI Mario Conte: “la pandemia ha messo i sindaci in prima linea per tenere alto il morale delle comunità. Facendo squadra, a tutti i livelli, ne siamo usciti con una esperienza nuova e una maggiore consapevolezza. Di questo e di tanto altro, a partire dal welfare molto importante in questo periodo, parleremo a Bergamo dove avremo come obiettivo comune quello di superare le difficoltà, per costruire un futuro migliore per le nostre comunità”. Qui il programma della manifestazione.

Quali risorse umane per una nuova governance del Ssn? Una survey di Federsanità e Crea Sanità. I risultati verranno discussi al prossimo Forum Risk management di Arezzo, con l’obiettivo di formulare proposte condivise di riforma del settore. Sul tappeto molte questioni: dal reclutamento al trattamento economico del personale, ma anche la necessità di ridefinire alcuni profili professionali e di assorbire le nuove opportunità offerte da figure come gli infermieri di famiglia o da servizi come quelli offerti dalle farmacie. Un'anticipazione su Quotidianosanità.

Federsanità ANCI Nazionale alla presentazione dell’Action Plan 2022- 2025 Roma Cities Changing Diabetes. La Presidente Tiziana Frittelli: "Una diffusa, semplice ed economica attività di prevenzione rispetto alle complicanze consente di ridurre considerevolmente il costo del diabete e di migliorare la qualità della vita dei pazienti. Un cittadino ben curato costa annualmente circa 1/3 del costo medio per paziente in Italia, mentre una persona curata male costa annualmente oltre 2 volte il costo medio". Maggiori informazioni al link.

ASSOCIATI NEWS

Vita e buone pratiche delle ULSS del Veneto e dei Comuni nostri associati

LEGISLAZIONE SANITARIA (IN PILLOLE)

Gli ultimi aggiornamenti su leggi e decreti di Ministero e Regione

Il nuovo Spazio Europeo dei Dati Sanitari: obiettivi e sfide della proposta UE. La proposta di regolamento sul nuovo Spazio Europeo dei Dati Sanitari punta a ricomporre le disomogeneità tra i diversi Paesi dell’Unione nel trattamento dei dati sanitari, appunto, fondamentali per ricerca e prevenzione. Nella nuova proposta di regolamento si afferma che anche i dati sanitari devono circolare e devono potere essere utilizzati in primo luogo per la cura, ma anche per la ricerca scientifica e per la gestione della sanità pubblica. Tre sono state le spinte di cambiamento che negli ultimi anni hanno incoraggiato la proposta di revisione normativa sulla circolazione dei dati sanitari: la pandemia di Covid-19, il PNRR e la diffusione della ricerca data driven, fondata sulla disponibilità dei dati. Maggiori informazioni sulla proposta nel sito della Commissione Europea.

Da AGENAS un documento di indirizzo per il metaprogetto dell'Ospedale di Comunità. AGENAS, in collaborazione con il Dipartimento di Architettura, ambiente costruito e ingegneria delle costruzioni (ABC), Design & Health Lab del Politecnico di Milano, ha pubblicato un documento che fornisce indicazioni progettuali e funzionali per la corretta ed efficiente realizzazione degli Ospedali di Comunità (OdC). Alla luce delle profonde trasformazioni in atto nell’ambito dell’assistenza territoriale (Missione 6 Salute - PNRR, DM 77), l’intento del documento è quello di definire un metaprogetto che possa supportare le direzioni strategiche, gli uffici tecnici e i progettisti nella programmazione e progettazione dei nuovi Ospedali di Comunità. Link al Nuovo Quaderno di AGENAS. mentre qui una sintesi di Quotidianosanità.

Convegno AGENAS su mobilità sanitaria e liste di attesa. Si è tenuto a fine ottobre un convegno AGENAS dedicato a mobilità sanitaria e liste d'attesa, con la presentazione dei Programmi regionali dedicati a questo tema. Sul sito di AGENAS la registrazione dell'evento e slide presentate durante il convegno.

AL MERCATO DELLE OCCASIONI

Bandi di concorso, progetti europei e altre opportunità

L'ANGOLO DELLE IDEE CONDIVISE

Eventi, corsi di formazione e buone pratiche da segnalare

Il 25 novembre i Convegni Regionali Screening della Fondazione Scuola di Sanità Pubblica. I Convegni regionali Screening sono appuntamenti annuali di confronto e aggiornamento scientifico rivolti agli operatori del Sistema Sanitario Regionale che prestano servizio nei programmi di screening oncologici, tanto nelle Aziende ULSS quanto nelle altre strutture del SSR che collaborano nell’erogazione dei percorsi di screening. Maggiori informazioni e iscrizione sul sito di Fondazione SSP.

Dal 22 al 25 novembre il Forum Risk Management ad Arezzo. In programma un ricco palinsesto di incontri con decisori, esperti e professionisti della sanità di ogni regione e azienda sanitaria per condividere il percorso di ripresa e rinnovamento del Sistema Sanitario. La partecipazione è gratuita per tutti gli operatori sanitari, sociosanitari e per il personale amministrativo e tecnico della sanità pubblica e privata. Maggiori informazioni ni e iscrizioni a questo link.

La Piattaforma Digitale Nazionale Dati (PDND): dalla progettazione alle prime sperimentazioni nella PA. È stata da poco rilasciata la Piattaforma Digitale Nazionale Dati, l’infrastruttura tecnologica che consentirà l’interoperabilità dei sistemi informativi e delle basi di dati della PA. FPA e Istat hanno organizzato un webinar per fare il punto sul POND e presentare l’esperienza Istat nella definizione del Catalogo Nazionale Dati per l'interoperabilità semantica, progettato in collaborazione con il Dipartimento per la trasformazione digitale della Presidenza del Consiglio dei Ministri. Link al Webcast sul sito di FPA.

VERDE COME LA SALUTE

Spunti e riflessioni per una sanità rispettosa dell'ambiente

La proposta della Commissione Europea per rivedere le linee guida sulla qualità dell'aria e dell'acqua. L'inquinamento dell'aria rimane uno dei maggiori fattori di rischio per la salute in Europa: solo nel 2019 ha causato oltre 300mila morti premature. Inoltre, buona parte dei Paesi europei non è ancora del tutto in linea nel rispetto della normativa comunitaria per contenere l'inquinamento delle acque. Nell'ambito del Zero Pollution by 2020 Action Plan, la Commissione Europea ha perciò avanzato una proposta per la revisione delle linee guida sull'inquinamento dell'aria e dell'acqua. Maggiori informazioni sul sito di Eurohealt Net e della Commissione Europea.
 

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UNA PAROLA AL MESE
ZUPPA
 

Alcuni la chiamano ZUPPA di varianti, altri sciame. Comunque la si definisca, la proliferazione di mutazioni virali a partire dalla variante Omicron di Sars-Cov-02 sembra inarrestabile, e rende più difficile prevedere future ondate di infezione. La comunità scientifica si sta facendo in quattro per mappare le diverse sottovarianti, ma fare chiarezza sulla situazione attuale non è facile.
 
Come riportato da Nature, pare che al momento siano in circolazione dodici diversi lignaggi del ceppo virale originario: una zuppa di varianti, appunto, mai così variegata dall’inizio della pandemia. La domanda è ovviamente quale sia la capacità dei virus mutati come Omicron BA.2 e BA.5 di aggirare l’immunità vaccinale, ma i primi studi sulla questione sono ancora in peer review.
 
Quello che emerge già dai dati a disposizione è che le sottovarianti con più mutazioni del dominio legante il recettore (RBD) abbiano tassi di crescita più rapida e possano perciò prevalere sulle concorrenti. In questo senso, la sottovariante BQ.1 si sta facendo largo in Europa mentre XBB sta diventando dominante in Asia. I ricercatori stanno monitorando con attenzione la situazione in India e Australia, dove entrambi i lignaggi stanno circolando.
 
Per ora i sintomi dell’infezione dettata da queste sottovarianti sembrano contenuti, ma l’inverno è ormai alle porte, e l’esperienza con le generazioni precedenti di Sars-Cov-2 lascia immaginare che il clima più rigido possa dare un'ulteriore spinta alla circolazione del virus.
 

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Per questo mese è tutto, appuntamento al prossimo numero. Nel frattempo potete seguire Federsanità ANCI Veneto su Facebook, LinkedIn e Instagram: